Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Обязательное медицинское страхование (ОМС)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Полис ОМС: зачем он необходим
Все жители России должны в обязательном порядке оформить полис ОМС. Причем не только граждане страны, но и люди, которые относительно долгое время планируют здесь жить. Такой подход позволит вам не беспокоиться о здоровье, и если возникнут какие-то проблемы, оперативно получить помощь. В том числе, если на момент болезни будете ограничены в финансах.
Главное, чтобы человек, оформивший полис, обратился в государственное медицинское заведение, а болезнь считалась страховым случаем. Также согласно рассматриваемому полису, бесплатно можно проходить профилактику различных заболеваний через регулярные обследования в определенных медицинских учреждениях.
Каждый раз, как человеку потребуется медицинская помощь, при посещении больницы придется доказывать, что у вас есть полис ОМС, который все ещё действует. Если этого не сделать, придется оплачивать весь комплекс услуг.
Как получить полис ОМС иностранному гражданину, беженцу, лицу без гражданства
Полис ОМС могут получить временно (получившие разрешение на временное проживание) или постоянно (получившие вид на жительство) проживающие в РФ иностранные граждане. беженцы, лица без гражданства.
Им при себе нужно иметь:
- СНИЛС (при наличии);
- паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
- вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства с отметкой о временном проживании в РФ.
- для беженцев:
- удостоверение беженца;
- или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
- или копию жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
- или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Система единого медицинского страхования создана государством для поддержки здоровья граждан и их лечения в случае заболеваний.
Страховка ОМС позволяет любому жителю РФ независимо от его статуса, доходов и возраста получить медицинскую помощь в регламентированном объёме.
Система обязательного страхования есть форма социальной защиты населения, гарантирующая бесплатные услуги при наступлении страховых ситуаций. Полис ОМС – официальный документ, подтверждающий право на получение гражданами квалифицированной медпомощи.
Базовая программа ОМС включает в себя следующие мероприятия:
- диагностические процедуры;
- амбулаторное лечение;
- стационарное лечение;
- профилактическую помощь;
- вакцинацию;
- покупку лекарств по льготным ценам;
- диспансерное наблюдение несовершеннолетних.
Помимо перечисленного, полис даёт право возместить ущерб, причиненный пациентам медицинскими учреждениями во время терапии или диагностики.
Если у человека нет медстраховки, клиника вправе отказать ему в помощи. Исключение составляют экстренные случаи (травмы, ситуации, напрямую угрожающие жизни).
Где оформить полис новорожденному
В течение 30 дней после рождения ребенок может получить медуслуги по страховому полису матери. По истечении данного срока детям необходимо оформлять отдельную страховку.
Получить ОМС для новорожденных можно в офисе выбранной страховой компании или в МФЦ. При этом не обязательно, чтобы мать и ребенок были застрахованы у одного страховщика. Также можно сделать полис на ребенка онлайн на портале Госуслуг.
Чтобы оформить детский полис ОМС необходимы следующие документы:
- свидетельство о рождении ребенка (паспорт для детей старше 14 лет);
- документ, который подтверждает, что заявитель является представителем ребенка (паспорт, заключение органа опеки, решение суда об усыновлении);
- СНИЛС (для детей до 14 лет – необязательно).
Что входит в бесплатное обслуживание
Бесплатные услуги по полису ОМС предоставляются в рамках базовых возможностей. Она включает первоочередную медицинскую санитарную, профилактическую, скорую, специализированную, высокотехнологичную помощь, связанную со следующими заболеваниями:
- Носящими инфекционный и паразитарный характер, за исключением туберкулеза, половых инфекций, ВИЧ, СПИДа.
- Систем организма: эндокринной, нервной, кровообращения, мочеполовой.
- Органов: дыхания, пищеварения.
- Глаз, уха и их периферии.
- Сосудов кровообращения.
- Кожи, соединительных и мышечных тканей.
- Полученных в результате внешних воздействий (отравления, травматические последствия).
- Возникших в ходе новообразований, врожденных пороков и аномалий, хромосомных нарушений.
Кроме прочего, система предусматривает мероприятия, связанные с сопровождением беременности, рождением ребёнка, перинатальный период, а также прерывание беременности.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Достоинства и недостатки образцов нового формата
Несмотря на неудобство пользования бумажными вариантами, это единственные бланки, в которые легко вносятся изменения. Электронные форматы с чипом нуждаются в перевыпуске пластиковой карты. Обновленный стандарт выделяется компактными размерами и износоустойчивостью. Благодаря наличию фотографии и личных сведений этим бланком не сможет воспользоваться посторонний человек. Однако не во всех компаниях имеется техника для считывания информации с чипа, поэтому иногда приходится предъявлять традиционные документы.
Дополнительные трудности возникают, когда в чип нужно ввести обновленные сведения. Не каждая страховая компания способна в кратчайшие сроки перевыпустить его. УЭК обладает теми же недостатками, как и пластиковый аналог ОМС. При работе с ней также возникают сложности. Не все компании оснащены программным обеспечением, позволяющим использовать вшитые на чип приложения.
Где можно получить готовый полис ОМС
О готовности документа страховая компания оповещает страхователя посредством отправки SMS-сообщения на номер, указанный в заявлении. На бланке полиса имеются контактные данные компании, в которой был оформлен документ. В случае возникновения конфликтных ситуаций с представителями медицинских организаций, владелец полиса может связаться с представителем страховщика и получить максимально полную и объективную консультацию по решению сложившейся проблемы.
Готовый полис выдается страхователю в течение 30 дней с момента подачи документов в территориальное отделение выбранной страховой компании, а на период его оформления заявителю представляется временное свидетельство об оформлении полиса, с использованием которого он может получить полный спектр медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения в рамках программы ОМС.
Полезные советы гражданам
Лица, которым предстоит пройти через процедуру оформления медицинского страхового полиса, должны помнить о том, что:
- Нет нужды менять страховой полис гражданам, которые сменили место работы. Аналогичного правила следует придерживаться при смене места жительства, однако стоит учитывать необходимость неизменности страховой компании. Если страховая фирма осталась прежней, необходимо просто уведомить ее представителей о переезде.
Если на территории нового места жительства гражданина нет отделения компании, которая выдавала ему полис в другом регионе России, то ему рекомендуется получить новый полис ОМС в местном страховом учреждении.
- Гражданин, которого не устраивает уровень обслуживания страховой компании и медицинского учреждения, может отказаться от их услуг и выбрать другие организации, предоставляющие аналогичные услуги.
- Полис может быть получен гражданином по месту его фактического проживания, то есть если он зарегистрирован в другом субъекте РФ, ему не придется ехать на место регистрации для оформления документа.
- Какие-либо ограничения в получении медицинской помощи, которые основываются на принадлежности полиса ОМС к конкретной страховой компании, являются нарушением российского законодательства. Страховой медицинский полис установленного образца действует на всей территории РФ вне зависимости от места его оформления и организации, выдавшей документ.
Как восстановить полис ОМС при утере или краже
Процедура восстановления полиса не отличается сложностью и по основным шагам сходна с алгоритмом получения. Вы обращаетесь в ту же организацию, в которой делали полис и объясняете ситуацию. Если вы не помните либо не знаете, в какой страховой получали полис, обратитесь в свою поликлинику – у них есть все сведения об участниках программы, прикрепленных к учреждению.
У моего брата была именно такая ситуация – полис ему выдавали еще на работе, много лет назад. Что за страховая компания, он не знал. Зато в поликлинике, к которой он приписан, такая информация имелась. Дальнейший процесс восстановления был делом техники – визит в страховую фирму, заполнение заявления, месяц ожидания – и новый полис готов.
Как получить электронный полис
С 2015 года наряду с единым полисом ОМС в бумажном формате, выпускаются электронные полисы. Они представляют собой стандартную пластиковую карту с интегрированной фотографией застрахованного гражданина, а также чипом, содержащим необходимые данные, включая цифровую подпись. Для детей возрастом до 14-ти лет, пластиковый полис оформляется без фотографии и подписи.
Получить такую карту можно при первом оформлении или в случае замены существующего бумажного документа. Если страхуемый до этого не имел обязательной медицинской страховки, процедура подачи заявки и выдачи полиса не отличается от обычного бумажного формата. Для граждан, оформивших страховку ранее, предусмотрено несколько способов того, как получить полис обязательного медицинского страхования в электронном формате.
Прежде всего, вы можете обратиться в СК, где был выдан бумажный полис и написать заявление на получение пластиковой карты. При этом необходимо предоставить стандартный пакет документов плюс, имеющийся бумажный полис ОМС. В случае подачи документов через представителя, помимо доверенности предоставляются фото для документов, размером 30х40 мм (без уголка).
Процедура изготовления электронного документа, в большинстве случаев, занимает до получаса, в течении которых сотрудники страховой компании выполнят фотосъемку, внесут все необходимые данные и изготовят пластиковый полис.
С другой стороны, получить такую услугу можно не во всех регионах и отделениях страховых компаний. В ряде случаев сотрудники определенного подразделения могут отказать вам по причине отсутствия у них оборудования. Поводом для отказа также может служить наличие у заявителя бумажного варианта. Однако в реальной практике, это зачастую связано с тем, что поскольку услуга является бесплатной, компания может быть просто не заинтересована тратить средства на оформление пластиковой карты уже действующему клиенту. В этом случае, для получения электронного документа вы можете просто сменить страховую организацию.
Электронный полис, также, как и бумажный выдается в конверте. К нему прилагается памятка с правилами эксплуатации и ПИН-код, необходимый для последующего внесения различных изменений в данные о застрахованном лице.
Как и когда можно получить дубликат полиса
Дубликат документа обязательного мед страхования изготавливается в случае утраты или повреждения основного полиса. Для этого нужно обратиться в офис страховой компании или подать заявление на выдачу соответствующего дубликата с обязательным указанием причины замены.
Повреждениями, являющимися основанием для замены полиса, являются:
- Утрата участков документа, с частичной потерей информации.
- Выцветание чернил, затрудняющее распознавание данных.
- Разрывы бумажного носителя или поломка пластика.
- Повреждение чипа на электронных полисах.
- Царапины и загрязнения, не подлежащие удалению и препятствующие распознаванию информации.
Документы подаются через мультифункциональный центр или напрямую в страховую компанию. Аналогично стандартной процедуре вам будет выдан временный полис, а старый аннулируется. По истечении 30 дней изготавливается новый документ, который будет иметь такой же номер, как и прежний.
Полис для новорожденного и для ребенка до 14 лет
Если вы не уверены, что правильно определили, где получить полис ОМС новорожденному или ребенку до 14 лет, обратитесь в поликлинику по месту проживания. Там вам обязательно подскажут перечень СК, имеющих лицензию на подобный вид деятельности. Например, в столице только около 12 компаний имеют право выдавать полис ОМС (Москва). Где получить полный перечень таких страховых организаций? Об этом можно поинтересоваться в интернете на специализированных сайтах.
Кстати, до того момента, когда новорожденному ребенку будет выписан соответствующий документ, ему обязаны оказывать медуслуги по полису матери.
Для оформления медстраховки новорожденному его родителям отводится 90 дней. За это время мать или отец должны зарегистрировать ребенка по месту проживания одного из родителей и подать документы на оформление полиса. Если семья находится на территории страны временно, то и страховка будет действовать до момента истечения срока регистрации. Выбирать СК для своего ребенка могут только родители или официальные опекуны.
Для получения детского полиса ОМС вам понадобится:
- свидетельство о рождении (нужно выписать в ЗАГСе на основании справки из роддома);
- паспорт одного из родителей (того, по месту жительства которого зарегистрирован ребенок);
- СНИЛС (если он уже выписан).
Зачем менять страховую медицинскую организацию
Есть несколько причин для смены страховой медицинской организации. Вместе с полисом ОМС пациент получает бесплатного защитника своих прав в лице страховой медицинской организации. И если вы не удовлетворены качеством работы своей страховой медицинской организации, имеете право на ее замену.
Основная задача страховых представителей по ОМС – обеспечить права застрахованных по ОМС граждан для бесплатного получения доступной и качественной медицинской помощи. Специалисты страховых медицинских организаций призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать при необходимости и правовую поддержку. И если у пациента есть подозрения, что его права нарушены, то звонок в СМО поможет решить проблему. Пациента не только проконсультируют, но и при необходимости помогут решить вопрос о госпитализации, приеме у врача-специалиста, 98% обращений в колл-центры страховых медицинских компаний заканчиваются быстрым решением проблемы, — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Елена Третьякова. Также причиной замены СМО является смена места жительства.
В любом случае, независимо от причины, у вас есть право сменить страховую компанию 1 раз в год. Это можно сделать также на портале Госуслуг. Эта функция доступна во вкладке, где содержится информация о Вашем цифровом полисе.
Кто может получить полис ОМС
На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:
- совершеннолетние граждане России;
- дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
- иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
- лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
- граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
- лица без определенного места жительства.
Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.
Какие документы нужны для получения полиса ОМС
Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.
| Статус получателя полиса | Документы для получения полиса ОМС |
| Взрослые граждане РФ |
|
| Дети до 14 лет (граждане РФ) |
|
| Подростки 14-18 лет |
|
| Беженцы, находящиеся на территории РФ | Любой из перечисленных:
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ |
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ |
|
| Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС |
|